2019年8月27日 星期二

糖尿病共享門診團體特質的探討

安杏診所 蘇訓正 醫師


為什麼要討論這個題目?

        糖尿病共享門診(Shared Medical Appointments : SMA)自2015年台灣糖尿病之父-林瑞祥教授引進台灣之後已經四年多,這些年來經由林教授和李佩芬衛教師在台灣各地的醫院和診所推廣,透過Preceptorship 和Mentorship的方式來Demo和實際帶領醫院或診所的團隊,已逐漸在台灣開枝散葉,雖然仍有很多人不認同,但也有不少醫院和診所在努力推動糖尿病共享門診。
        但慢慢會發現各家推動糖尿病共享門診形式和方法都不一樣,究竟糖尿病共享門診是什麼?他和一般的糖尿病個人教和團體衛教有什麼差別?如果它是一個團體,這個團體的特徵是什麼?對於一個在2016年跟林瑞祥教授學習共享門診,並且已經在診所實際執行近百場的人來說,覺得有必要要去探究糖尿病共享門診團體的特質是什麼?


糖尿病共享門診的歷史

       共享門診是在1907年由美國內科醫生Joseph Prat團隊在治療肺結核病人時所創立,在二次大戰後,由Irvin Yalom醫師推廣並應用在精神科的團體治療中。共享門診也應用在許多慢性病人的團體治療中,不同型態和科別的病人執行共享門診應有不同差異,就糖尿病共享門診來看是希望透過病人參與此團體同時達到「看診、衛教、支持和行為改變」的目的。但這樣的目的應用在台灣的醫療體系中該怎麼做?這樣的團體治療和門診與其他團體有什麼不同,糖尿病共享門診團體的特質是什麼?導致它在執行上跟其它團體不同,這是應該要去去探究的部分。


糖尿病共享門診團體的結構性

        個人覺得探討糖尿病共享門診團體的結構性為何是個重要的起點?因為不同結構性的團體有不同的設定和帶領技巧。洪雅鳳在「結不結構有什麼關係:心理性團體之結構性及其影響 」(註1)整理過去研究將團體依結構性分成:
無結構性團體(Non structured group)
非結構性團體(Unstructured group)
結構性團體(Structured group)

結構是一條連續線上的不同點,無結構性團體領導者幾乎不做引發團隊互動的工作,一般以非結構性和結構性來劃分。
研究指出兩端極端的結構和無結構團體的治療效果皆不好,但所有治療團體都有一定的架構及歷程和方向結構是團體的一種執行功能,包含團體的設定、進行規則、帶領技巧Yalom 團體結構分成:

1.內容結構Content structure

從團體動力的角度來看,包含談話的主題、溝通和互動方式(透過活動Activity演練Exercise介入團體的技術)

2.過程結構Process structure

<1>透過空間與時間界限來結構團體(團體室的大小、座位安排、不允許遲到早退)
<2>領導者個人風格型態,如溝通風格(例如態度堅定、果決行事)
<3>導向介紹及會前準備
<4>團體治療前的準備工作
<5>流程一致且連貫的團體進行程序,以及有明確的流程,例如
 1]前面幾分鐘的說明
 [2]團體治療工作任務的定義
 [3]任務的逐項完成
 [4]結束團體會談
如果以內容結構及過程結構兩個向度來劃分團體結構類型結構團體是內容較高結構的團體形式


團體的結構性對團體運作的影響
        團體特質會影響研究結果,與團體類型(諮商團體、治療團體、成長團體奬)、進行時間長短(團體聚會次數及每次的時間長短)和參與成員(一般學生、非青少年、社區人士、精神疾病病人)有關。但什麼時候團體需要較多的結構性,整理如下:
1.團體早期,透過結構設計領導者應透過對參與成員說明:團體的目的、目標、告別的角色為何、治療師與成員應有的責任及義務、團體進行的程序時宜(時間、出席、保密)、歷程的規範(如輪流發言、避免一問一答、避免佔用太多時間),以上這些能讓成員盡快投入團體的互動、降低焦慮,而且較能增加參與者的自我揭露
2.結構化過程可幫助領導者增加對成員治療性意義的自我介入、回饋及面質的次數,結構化可降低成員對自我揭露的負向態度
3.結構太少則會使成員太焦慮,限制其自發性結構太會造成成員依賴、阻礙自主性的發展阻礙幾項團體治療因子如普同性及利他性
4.時間上,短期一次性團體有時間限制和壓力、治療師必須維持治療焦點、議題時需較多結構性。
5.成員的年齡及心理功能,像兒童、青少年、老人心理功能較低的病人,團體結構要明確。
6.團體人數越多未參加過團體的成員越要採用高結構性的設計
7.成員的人格特質外控型、依賴權威、保守及低社經地位。
8.團體的發展歷程和團員需求來調整
團體早期可有較多結構性當成員能了解治療介入及相互協助時,引導者就應該降低主動性的程度及結構的焦點
(1)團體早期階段:使用能幫助成員熟悉、界定界線及建立信任的結構性活動
(2)凝聚力發展階段:採用能促進自我揭露及幫助成員表達和接收正負向回饋的結構性活動
(3)工作階段:鼓勵成員做自我評量、承擔個人責任,試驗和評量性等行為的活動
(4)結束階段:找出個人成長改變、表達感謝和關注以及說再見的活動
9.研究指出領導者如何回應成員的態度(同理、溫暖、真誠),比起團體的結構來得重要
10.結構化活動設計和演練(活動Activity演練Exercise)
在團體領導者透過引導介入團體的技術,帶領討論、溝通和互動。此結構化演練並非目標,而是達成團體目標的媒介治療師可建立結構化演練的資料庫,不需預定何種演練可以在治療中派上用場,隨著經驗累積就知道為達成何種目的需要和何種情境需要運用何種技巧。


糖尿病共享門診團體的結構特質

依上述討論,糖尿病共享門診團體的特質整理如下:
目的:同時達到「看診、衛教、支持和行為改變
每次目標:依AADE7等主題而定
時間短期一次性團體有時間限制和壓力
人數5-12人,多半是老人,社經地位依各地不同
團體的發展歷程依發展歷程各階段使用不同的結構設計,但團體的SETTING一定要清楚、因為要達到「看診、衛教、支持和行為改變」的目的,應有清楚的流程設計,包括團體開始時的說明、破冰暖身、議題引導討論、統整歸納、結束等。但在討論過程,引導病人從自我揭露自己的感覺、問題、困擾,到分享自己成功或挫折的經驗,進而從團體的分享討論中發現自己的問題,進而受鼓勵願意嘗試改變,配合醫師和團隊的治療策略,使血糖控制好、減少併發症、降低控糖過程的焦慮感、增進幸福感,這是糖尿病共享門診的最終期待。


結論

        就我個人經驗和學習,我比較傾向糖尿病共享門診團體是結構性的團體,因為要同時達到「看診、衛教、支持和行為改變」的目的,使它不同於一般非結構性團體(像會心團體),還是需要較多的結構式設計,以避免進行過程中的失焦,並確保每次參與的病人都能有所收穫和學習。至於結構式團體學習模式和設計可以參考結構式團體」(2)一文。


參考文獻
1.「結不結構有什麼關係:心理性團體之結構性及其影響」。台 灣 心 理 諮 商 季 刊 2010 年,2 4 期,39-54
2.「結構式團體」Caseru Social Work Encyclopedia
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2017年7月13日 星期四

走進部落的共享門診(SMA)-武界教會

蘇訓正醫師




今天診所團隊共5人,踏出診所,開將近1個小時的山路到仁愛鄉法治村的武界教會,嘗試進入社區,繼續進行診所的社區抗糖計畫,嘗試把糖尿病共享門診 ( SMAShared Medical Appointments ) 在部落舉行,與當地原住民病友ㄧ起討論每個人在糖尿病中所遇到的問題及可能解決方式。


2017年7月12日 星期三

為什麼乳房攝影篩檢很重要?從台灣婦癌20年來的變化談起!

蘇訓正 醫師

身為水沙連社區醫療群的執行中心,最近因為要推動醫療群的婦癌篩檢活動,查了一下衛福部的 民國84~103年 的癌症年報,發現一些台灣兩大婦癌-子宮頸癌乳癌在近20年內有趣的變化




2017年7月9日 星期日

家庭醫師與社區照護網絡


 蘇訓正醫師-水沙連醫療群執行中心




從民國92年開始,健保局在全國各地推動「家庭醫師整合性照護制度」,它是由五至十家診所合作,並與一家附近的醫院合作,組成一個社區醫療群,提供社區民眾一個周全性、協調性、整合性的社區照護網絡,這是台灣醫療一個很重要的改變,我在民93年結合五家診所、衛生所和埔里基督教醫院籌組埔里地區第一個社區醫療群:水沙連社區醫療群,嘗試建立社區照護網絡,以提供社區民眾更好的醫療服務,目前有8家診所:金生診所、安杏診所、安泰診所、得恩診所、李振明診所、黎俊奇診所、陳宏麟診所、慶生婦產科診所,和2家醫院:埔里基督教醫院、台中榮總埔里分院,一起為大埔里地區民眾的健康照護。

糖尿病共享門診團體特質的探討

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