2017年7月9日 星期日

家庭醫師與社區照護網絡


 蘇訓正醫師-水沙連醫療群執行中心




從民國92年開始,健保局在全國各地推動「家庭醫師整合性照護制度」,它是由五至十家診所合作,並與一家附近的醫院合作,組成一個社區醫療群,提供社區民眾一個周全性、協調性、整合性的社區照護網絡,這是台灣醫療一個很重要的改變,我在民93年結合五家診所、衛生所和埔里基督教醫院籌組埔里地區第一個社區醫療群:水沙連社區醫療群,嘗試建立社區照護網絡,以提供社區民眾更好的醫療服務,目前有8家診所:金生診所、安杏診所、安泰診所、得恩診所、李振明診所、黎俊奇診所、陳宏麟診所、慶生婦產科診所,和2家醫院:埔里基督教醫院、台中榮總埔里分院,一起為大埔里地區民眾的健康照護。


為什麼要建立社區照護網絡?
我們知道台灣和大多數已開發國家一樣,面臨人口老化、疾病型態轉變為以癌症、心血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性病為主,而慢性病有幾個特色:
  1. 由不同的致病因子共同作用而成,如遺傳基因、生活型態、飲食、職業等;
  2. 其疾病的潛伏期長不易早期發現;
  3. 需長期治療,並且除了藥物之外,生活型態的改變、定期追踪管理也很重要;
  4. 治療不善,容易產生各種併發症造成家庭、社會更重的負擔;
  5. 不同的慢性病常會相伴發生,如糖尿病患者久了,也容易造成高血壓、心血管疾病;
  6. 常需不同的專科醫師共同照護,如糖尿病患者容易有視網膜、末梢神經、腎臟三大病變,這時眼科、神經內科、腎臟科醫師就需加入照護行列‧

因此對於慢性病的照護有三個層次,即單一慢性病的「疾病管理」;和考量以個人為中心的「個案管理」,這是整合不同專科醫師和不同專業人員提供的治療、衛教、復健、身心照護等,因為同一個人可能有多項慢性病,一個慢性病也可能需要不同專業的共同照護;最後是以家庭為單位的全家「照護管理」,因為基因在許多慢性病佔有重要角色,所以有家族聚集的傾向,況且同一家人的生活型態、飲食習慣類似,也易產生相同的疾病。而要滿足慢性病的三個層次的照護是無法由單一家診所來完成,必需建立「社區照護網絡」,由不同專業人員、基層醫師和社區醫院共同合作而滿足社區民眾各種不同的醫療需求。



家庭醫師在社區照護網絡中扮演什麼樣的角色?





家庭醫師和其它專科最大的不同是他對病人的照護是以家庭為單位,除了對個人建立個人健康資料外,也對全家人建立「家庭檔案」,並協調、整合其它不同專科醫師和醫院建立社區照護網絡,提供社區民眾從疾病管理、個案管理到全家照護管理的醫療保健需求,所以家庭醫師是個人和全家健康的守門員,社區照護網絡的基石。


我該如何加入這樣的社區照護網絡?

依健保局規定,每個家庭都可以自由選擇所在地區一家診所內的醫師為其全家的家庭醫師,但一人限登記一位家庭醫師,同一家戶成員以登記於同一位家庭醫師為原則,而且目前並没有民眾就醫之限制,但日後若不滿意其服務,民眾也可以更換登記在其它的家庭醫師名下。埔里地區的鄉親若想加入水沙連社區醫療群,請與下列診所聯繫。

安杏診所、金生診所、安泰診所、黎俊奇診所、得恩診所、李振明診所、陳宏麟診所、慶生婦產科診所。

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